Les maladies rhumatismales présentent des processus douloureux très controversés, comme la fibromyalgie. Concernant cette maladie, la position des rhumatologues est traditionnellement distante, en général, mais ils doivent apprendre à la gérer. De même, dans les maladies rhumatismales inflammatoires et dégénératives, les effets de la douleur peuvent avoir un effet retardé au-delà de la blessure.
Pour faire la lumière, le XLVIIe Congrès National de la Société Espagnole de Rhumatologie ( SER ) a organisé un panel sur « Les visages de la douleur en rhumatologie », au cours duquel deux maladies avec des perspectives différentes (la fibromyalgie et la polyarthrite rhumatoïde) ont été présentées, mais avec le la complexité de la douleur comme lien commun.
Evolution du concept de fibromyalgie
Javier Rivera, du Service de Rhumatologie de l’Hôpital Universitaire Général Gregorio Marañón (Madrid), a abordé les développements dans le diagnostic et la conceptualisation de la fibromyalgie au fil des années.
Pour expliquer l’évolution de cette maladie, on est remonté aux années 70, lorsque la fibromyalgie était un « rhumatisme psychogène », c’est-à-dire qu’elle avait une origine psychologique. “Cela a commencé à changer dans les années 1980, lorsque cette maladie a commencé à être considérée comme une maladie caractérisée par une douleur chronique généralisée”, a noté Rivera.
En 1990, le chercheur Frederick Wolfe établit les premiers critères de classification de la fibromyalgie : une douleur généralisée, durant plus de 3 mois et avec la présence de 11 des 18 points douloureux. Ces critères ont servi à « donner un nom à la fibromyalgie et faire place à la pathologie rhumatismale ».
En 2010, Wolf a développé de nouveaux critères dans lesquels les points douloureux disparaissent en raison d’un manque de sensibilité . Les nouveaux critères sont : une douleur généralisée, un indice de douleur et des symptômes (fatigue, sommeil et évalue la présence d’autres symptômes somatiques).
Par la suite, Wolfe a encore modifié ces critères pour les améliorer et introduire de nouveaux concepts. Parmi les nouveautés, les symptômes sont réduits à trois symptômes fondamentaux : maux de tête, douleurs dans le bas-ventre et dépression. “Ici est créé un indice, l’échelle des symptômes de la fibromyalgie, qui est utilisé pour les études épidémiologiques”, a commenté le médecin.
En 2016, Frederic Wolfe a procédé à une nouvelle révision et établi une échelle de douleur différente. Le fait le plus intéressant qu’il ajoute est qu’il peut y avoir la présence d’autres comorbidités, c’est-à-dire que la fibromyalgie peut être associée à d’autres maladies.
A la suite de ces critères, d’autres sont apparus, comme les critères AAPT, qui « sont les mêmes avec de petites modifications » et où les zones de douleur sont définies différemment.
Douleur dans la fibromyalgie
Bien que la fibromyalgie soit considérée comme une maladie douloureuse chronique, elle distingue plusieurs types de douleurs chroniques : problèmes de douleurs faciales, comme les maux de tête, les douleurs viscérales, le syndrome du côlon irritable, les douleurs abdominales primaires, les douleurs du plancher pelvien, etc. « Ces douleurs chroniques sont en réalité étroitement liées. avec la fibromyalgie. De nombreux patients atteints de fibromyalgie présentent plusieurs de ces autres symptômes », a expliqué Rivera.
Et la maladie est bien plus complexe que la simple douleur chronique. “Il est vrai qu’il s’agit d’une maladie douloureuse chronique, mais il existe d’autres symptômes qui montrent un processus plus complexe qu’un simple processus douloureux chronique”, a-t-il déclaré. En fait, il existe une liste des 41 symptômes les plus fréquents, mais d’autres peuvent survenir.
Retard dans le diagnostic
“Malgré tous les critères existants, il y a toujours un retard dans le diagnostic”, a déploré Rivera. Pour cela, a-t-il expliqué, une série de questionnaires ont été créés, notamment en soins primaires (PC), pour effectuer un dépistage adéquat de ce qu’est la fibromyalgie. “Le problème est que tous les médecins de premier recours ne peuvent pas contrôler tous les questionnaires, tous les critères ou toutes les maladies de tous les patients, donc ils finissent par ne pas être utiles non plus.”
Rivera a mentionné une étude sur la confiance des médecins dans la fibromyalgie qui examine un certain nombre de variables : la reconnaissance des symptômes de la fibromyalgie, la différenciation des symptômes de la fibromyalgie d’autres maladies et l’élaboration d’un plan de traitement. « L’étude montre que les rhumatologues sont les plus spécialisés dans ces domaines », a-t-il déclaré.
Cependant, Rivera a voulu souligner que le rôle des médecins PC dans la fibromyalgie est “assez limité”, et que les psychiatres ne l’ont jamais considérée comme une maladie psychiatrique et “ils ne se considèrent pas qualifiés pour traiter ces patients”. Pour cette raison, il a insisté sur le fait que le diagnostic continue d’être difficile, en particulier en PC, la première ligne à laquelle se tourne un patient atteint de fibromyalgie. Ceci, a-t-il souligné, conduit à deux problèmes : le sous-diagnostic et également le surdiagnostic. “Dans ce dernier cas, cela se produit parce qu’il y a des douleurs qui ne sont pas de la fibromyalgie et parfois un diagnostic adéquat n’est pas posé.”
De même, il a énuméré certaines des maladies qui ont été le plus fréquemment diagnostiquées comme fibromyalgie et qui ne le sont pas : les astralgies mécaniques dégénératives, les problèmes de tendinite, les contractures, les astralgies associées aux situations de ménopause et celles liées au syndrome métabolique. “Tout cela n’est pas de la fibromyalgie et il faut savoir la différencier, tant les médecins praticiens que les rhumatologues eux-mêmes”, a-t-il déclaré.
La polyarthrite rhumatoïde, cause la plus fréquente de douleur chronique
Pour sa part, Enrique J. Cobos del Moral, du Département de Pharmacologie de la Faculté de Médecine de l’Université de Grenade, s’est concentré sur la polyarthrite rhumatoïde, une maladie auto-immune, systémique et évolutive qui consiste en un trouble inflammatoire chronique.
C’est une maladie très répandue. « En Espagne, il y a près d’un quart de million de personnes et 20 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Et ce pourcentage augmente à mesure que la population vieillit. De plus, c’est l’une des causes les plus fréquentes de douleur chronique parmi la population mondiale”, a souligné l’expert.
De même, elle a montré que, dans la polyarthrite rhumatoïde, la douleur est le symptôme le plus « répandu et invalidant » du point de vue du patient. Et la douleur est étroitement liée aux cytokines..
Le rôle des cytokines
« L’une des raisons pour lesquelles l’inflammation fait mal est due à un problème purement physique. Dans les articulations, il existe de nombreuses terminaisons nerveuses et certaines d’entre elles produisent des stimuli mécaniques qui contribuent à la douleur », a expliqué Enrique J. Cobos.
En dehors de cela, il existe des cytokines, de petites protéines essentielles au contrôle de la croissance et de l’activité d’autres cellules du système immunitaire et des cellules sanguines. Les cytokines ont, d’une part, un effet indirect, c’est-à-dire qu’elles « peuvent favoriser la production de certaines rougeurs inflammatoires ». Mais ils ont aussi un effet direct sur les nocicepteurs périphériques (terminaisons qui détectent la douleur et la transmettent à d’autres zones du système nerveux central).
“Les neurones sensoriels périphériques sont des capteurs de l’inflammation et présentent une certaine machinerie moléculaire, des récepteurs pour de nombreuses cytokines qui sont très importantes dans les troubles douloureux inflammatoires chroniques”, a-t-il conclu..